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 DRAHTHAAR CLUB DE FRANCE
Club de race affilié à la Société Centrale Canine
Siège social : 11 rue du puits d'Argent, 02240 ITANCOURT
Président : Stéphane BEUVAIN - Tél : 03.21.86.03.50
Bulletin et règlement à l'ordre du Drahthaar Club de France à adresser au :
Trésorier
Serge Ponchel
rue Marcel Dassault 60480 Muidorge
Tél : 03.44.15.74.73
ponchel.serge@orange.fr
BULLETIN D'ADHESION 2012
Adhésion - Renouvellement
PRESENTE PAR
RESERVE AU CLUB
NOM:
CARTE N°
PRENOM:
DU
ADRESSE:
Ville
Bureau Distributeur
Téléphone :
Adresse Mail
Portable :
Cotisations 2012
Type
Tarif
Tarif Nouvel Adhérent (Droit d'entrée de 3 €)
Individuelle
27 € (180 Frs)
30 € (200 Frs)
Ménage
38 € (250 Frs)
41 € (270 Frs)
Bienfaiteur
60 € (400 Frs)

Bulletin et règlement à l'ordre du Drahthaar Club de France à adresser au Trésorier

Aucune adhésion ne sera acceptée si son règlement n'est pas joint au bulletin d'adhésion

Pour information, je suis propriétaire de

Nom et Affixe LOF
Né(e) le
 Couleur de la Robe Tatouage Sexe
Numéro de Compte Bancaire International (IBAN)    FR76 3000 4017 7100 0100 1749 331
Banque Identification Code : BNPAFRPPBVS
DRAHTHAAR CLUB DE FRANCE

(1) Sous réserve de l'acceptation de votre adhésion par le Comité du Drahthaar Club de France